| 免費(fèi)遞交病例之中醫(yī)問診表 |
1.在此花費(fèi)幾分鐘,還你一身輕松。請您盡量詳細(xì)填寫以便分析準(zhǔn)確。 2.48小時內(nèi)將病情分析回復(fù)到你郵箱或qq,你所填資料絕不會泄漏給第三方。(*為必填)
3.遞交您的病例,我們打印出來交白主任給您 會診,我們會把白主任的會診意見發(fā)到您的郵箱。 |
| 發(fā)病時間: |
持續(xù)時間: |
與月經(jīng)有關(guān)的癥狀:
1.月經(jīng)周期:
2.月經(jīng)顏色:
3.月經(jīng)量:
4.月經(jīng)性質(zhì):
5.性生活史:
6.月經(jīng)能否自然停止:
7.行經(jīng)期是否腹痛(脹痛、刺痛):
8.行經(jīng)期是否乳房作脹或作癢:
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| 如果您遇到不確定的可以空下不填,可以在主訴中說明:如頭暈無耳鳴 |
| 怕冷:
怕熱:
乏力:
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| 是否有糖尿病:
是否有肝炎病:
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| 精神狀態(tài):
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| 食欲:
是否經(jīng)常口渴:
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| 食量:
飲水:
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| 口中是否有異味:
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| 咽干:
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| 睡眠質(zhì)量:
盜汗:
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| 心煩多夢:
急噪易怒:
煩躁不安:
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| 面色:
臉部肌肉:
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| 腰疼:
腰酸腿軟:
頭暈耳鳴:
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| 大便性質(zhì):
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| 排便的感覺:
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| 小便利否:
小便顏色:
小便有無灼熱感:
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| 小便頻:
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| 舌質(zhì)顏色:
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| 舌體形態(tài):
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| 舌苔苔質(zhì):
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| 舌苔顏色:
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| 如果有條件最好將患者舌頭的特寫照片發(fā)到郵箱中 bszy120@126.com |
病人主述:
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既往診斷經(jīng)過及治療期間服用藥物:(如沒有診斷請?zhí)顚?無診斷) *
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近期檢驗(yàn)結(jié)果:(如沒有檢驗(yàn)結(jié)果 請標(biāo)明無檢驗(yàn)) *
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其他說明:(填寫補(bǔ)充說明問題及想向?qū)<姨釂柕膯栴},如無,請標(biāo)明)*
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| 姓 名: * |
年 齡: * |
| 婚姻狀況: |
電 話: |
| 郵 箱: * |
最好填上qq號: |
| 身高/體重: *(cm / kg) |
地 址: |
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